Comprendre les remboursements des mutuelles : comment les calculer et quel est le mode de fonctionnement dans le parcours de soins et en dehors ?

Comprendre les remboursements des mutuelles santé nécessite de connaître la signification des garanties exprimées en pourcentage de la BRSS ou du PMSS et en forfaits.

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Comprendre les remboursements de mutuelles

La compréhension des prises en charge des complémentaires santé implique aussi de savoir comment calculer leurs différents remboursements. Si ces derniers sont exprimés en taux, ils sont calculés en multipliant les taux (100, 150, 200 %, etc.) par les tarifs de base de la Sécurité sociale (BRSS). En revanche pour des prises en charge forfaitaire, le calcul des remboursements se fait par soustraction des frais réels dépensés des forfaits correspondants, etc.

« Mutuelle-pas-cher.fr » vous explique comment les mutuelles remboursent à travers des exemples de calculs réalisables après différents frais de santé : dentaire, optique, dépassement d'honoraire, etc.

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Comprendre les remboursements des mutuelles : que signifient les garanties des complémentaires santé et comment calculer leurs prises en charge ?

Comprendre les remboursements par les mutuelles santé est facilité par le calcul de leurs prises en charge selon les garanties prévues dans les tableaux des prestations, comme expliqué dans les exemples suivants :

  • Comprendre le calcul des remboursements en taux par les mutuelles santé :

    Certaines mutuelles remboursent en pourcentage de 100 à 500 % des tarifs de base de la Sécurité sociale. Ceci correspond à des prises en charge de 1 à 5 fois du tarif de référence (BRSS) et non pas par rapport aux dépenses réelles.

    En pratique, ces remboursements sont calculés selon la formule suivante :

    (Taux de remboursement de la mutuelle x Tarif de base de la Sécurité sociale) - Prise en charge de la sécurité sociale = Montants remboursés par la mutuelle

    Ce type de garanties est utilisé le plus souvent pour des couvertures exprimées en pourcentage de la BRSS et se fait comme le montrent les exemples suivants de calcul des remboursements par les mutuelles des frais dentaires :

    Tarif de base de la CPAM Prise en charge de la CPAM Taux de remboursement de la mutuelle Montants remboursés par la mutuelle
    19,28 € (19,28 * 70) /100 = 13,49 € - 1 €* = 12,49 € 150 % (150 * 19,28 €)/100 - 12,49 € = 16,43 €
    200 % (200 * 19,28 €)/100 - 12,49 € = 26,07 €
    300 % (300 * 19,28 €)/100 - 12,49 € = 45,35 €
    400 % (400 * 19,28 €)/100 - 12,49 € = 64,63 €

    Exemples de calculs des remboursements en taux d'une mutuelle dentaire

    Il est à noter que certaines mutuelles remboursent en taux du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS). Dans ce cas, le calcul des remboursements des mutuelles se fait selon la même méthode précédente sauf qu'il faut remplacer le tarif de convention de la Sécurité sociale par le PMSS de l'année en cours.

  • Comprendre le calcul des remboursements en forfaits par les mutuelles santé :

    Le remboursement en forfait se calcul en soustrayant le coût réel des dépenses médicales du montant forfaitaire accordé. Ce dernier correspond à une somme plafonnée par an ou tous les 2 ans proposée par les mutuelles santé pour couvrir des frais médicaux comme les lunettes, l'orthodontie, etc.

    Par exemple, une mutuelle avec un forfait de 250 € pour rembourser les lunettes, laisse à l'assuré le reste à charge suivant sur l'achat d'un équipement d'optique qui coûte 300 € :

    Prix lunette à verres simples Prise en charge de la CPAM Forfait de la mutuelle Reste à charge de l'assuré
    300 € 0,09 € 250 € 300 - (0,09 + 250) = 49,91 €

    Exemple du calcul de remboursement des lunettes par forfait d'une mutuelle optique

    Ce type de remboursement est aussi dédié aux actes hors nomenclature de la Sécurité sociale comme : la chambre particulière, le suivi du psychologue, les consultations de l'ostéopathe, etc.

    Dans ce cas, seul le forfait proposé par la formule santé ou part de la mutuelle compte pour prendre en charge ces dépenses refusées par l’Assurance maladie.

  • Comprendre le calcul des remboursements aux frais réels par les mutuelles :

    Ce sont les prises en charge les plus faciles à comprendre et à calculer ; la mutuelle rembourse intégralement certaines dépenses de santé comme le forfait journalier d'hospitalisation dans la limite du nombre de jours prévus.

    Par exemple, une mutuelle hospitalisation rembourse un séjour en hôpital psychiatrique comme suit :

    Forfait journalier hospitalier Durée remboursable par la mutuelle Durée de séjour Part de la mutuelle
    15 € 15 jours 20 jours 15 * 15 = 225 €

    Exemple de calcul de remboursement aux frais réels d'une mutuelle hospitalisation

    Il existe d'autres cas de remboursements au frais réels comme ceux des lunettes, prothèses dentaires et appareils auditifs concernés par à la loi « 100% Santé ». Dans ces cas, pas de calcul à faire, les mutuelles prennent en charge au complet les frais des équipements du panier de soins du RAC 0.

Maintenant que vous avez compris les remboursements des mutuelles par des exemples de calculs, faites vos devis gratuits pour comparer leurs tableaux de garanties et trouver celle qui vous rembourse le mieux.

Comprendre les remboursements des mutuelles : comment fonctionnent leurs prises en charge des complémentaires santé et comment en tirer le meilleur profit ?

La compréhension des remboursements des mutuelles et de leurs fonctionnements est essentielle pour tirer les meilleurs profits de leurs prises en charge et faire en sorte qu'elles interviennent dans les plus brefs délais.

Par exemple, une complémentaire santé peut imposer un délai de carence avant l'activation de certaines garanties. Ce temps d'attente est à éviter surtout pour les personnes fragiles de santé ou lors de choisir une mutuelle maternité ou hospitalisation à effet immédiat.

De plus, pour se faire rembourser le plus rapidement possible, l'assuré est conseillé de se munir de sa carte vitale et de celle de sa mutuelle santé et consulter un professionnel de santé lié au système de la télétransmission des feuilles de soins à la Sécurité sociale.

Cette dernière transmet alors automatiquement les décomptes de ses prises en charge à la mutuelle grâce au système NOEMIE. Dans le cas contraire, l'assuré doit procéder de la manière suivante pour obtenir les remboursements de sa mutuelle :

  1. attendre la réception du relevé des prises en charge de l'assurance maladie
  2. envoyer par lettre une demande de remboursement avec les décomptes de la Sécurité sociale et les factures des soins.

L'assuré procède de la même façon pour obtenir la prise en charge des frais médicaux non couverts par l'assurance maladie. Toutefois, la demande de remboursement avec les factures des praticiens est à envoyer directement à sa mutuelle sans passer par la Sécurité sociale.

Une bonne compréhension du fonctionnement des remboursements par les mutuelles permet de profiter au maximum de leurs interventions à condition de respecter certaines procédures :

  • Consulter des médecins du secteur 1 : une mutuelle à 100 % peut couvrir efficacement les prix des consultations d'un généraliste ou d'un spécialiste du secteur 1 qui ne pratiquent pas des majorations tarifaires. En revanche, des garanties à partir de 200 % sont nécessaires pour rembourser les dépassements d'honoraires des praticiens du secteur 2.
  • Respecter le parcours de soins : les visites faites hors filière de soins coordonnés sont moins bien remboursées. En effet, consulter un spécialiste sans passer par le médecin traitant, divise de moitié les prises en charge de la CPAM (30 % au lieu de 70 %). Ceci augmente la part du remboursement par la mutuelle hors parcours de soins.
  • Utiliser sa carte vitale et sa carte de mutuelle : le recours à ces dernières est primordial pour profiter de la télétransmission et du tiers-payant. Ainsi, l'assuré réduit les temps des prises en charge de la Sécurité sociale (Par conséquence ceux de la mutuelle) et il est dispensé de l'avance des frais.
  • Accepter les médicaments génériques : recourir aux produits substituables au lieu des princeps donne accès à de meilleurs remboursements des médicaments. En effet, ils sont moins chers et mieux pris en charge par la « Sécu » et les mutuelles. De plus, c'est l'une des conditions pour profiter du tiers payant en pharmacie à moins que l'ordonnance médicale porte la mention « non-substituable ».
  • Faire appel aux professionnels de santé partenaires : souvent, les mutuelles sont conventionnées avec des réseaux de soins auprès desquels leurs adhérents profitent de tarifs préférentiels et de soins moins chers.
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