Comprendre les remboursements des mutuelles : calcul et mode de fonctionnement des prises en charge dans le parcours de soins et en dehors

Ceci est à la fois la clé pour savoir comment calculer les différentes prises en charge et pour la compréhension des remboursements par les mutuelles des frais de santé réalisés dans le parcours de soins ou en dehors de cette filière.

« Mutuelle-pas-cher.fr » vous explique les remboursements des mutuelles à travers des exemples de calculs réalisables après différents frais de santé : dentaire, optique, dépassement d'honoraire, etc.

Il vous propose de comparer les mutuelles pour découvrir ce qu'elles remboursent précisément sans sortir vos calculatrices et choisir une bonne mutuelle santé au meilleur rapport garanties/prix.

Comprendre les remboursements des mutuelles : explication des 3 types de garanties par des exemples de calcul des diverses prises en charge

Comprendre les remboursements de mutuelle santé est facilité par des exemples de prises en charge calculées selon 3 types de couverture que peut prévoir un tableau de garanties :

• Comprendre le remboursement en pourcentage par la mutuelle santé :

  Le remboursement par la mutuelle en pourcentage de 100 à 500 % des tarifs de base de la Sécurité sociale correspond à une prise en charge de 1 à 5 fois le BRSS.

  En pratique, le remboursement en taux (100 %, 150 %, etc.) est calculé selon la formule suivante :

  Montant remboursé par la mutuelle = (Taux de remboursement x Tarif de base de la Sécurité sociale) - Prise en charge de la Sécurité sociale

  Formule de calcul de remboursement en taux par la mutuelle santé

  Les garanties en pourcentage servent souvent à exprimer les remboursements des soins dentaires, des consultations médicales, etc.

  Pour mieux les comprendre, voici des exemples de calcul des remboursements en différents taux par la mutuelle du traitement d'une carie, dont la BRSS s'élève à 28,92 € et qui est prise en charge par la Sécurité sociale à 17,35 € :

  Taux de remboursement	Montants remboursés par la mutuelle
  150 %	(150 x 28,92 €)/100 – 17,35 € = 26,03 €
  200 %	(200 x 28,92 €)/100 – 17,35 € = 40,49 €
  300 %	(300 x 28,92 €)/100 – 17,35 € = 69,41 €
  400 %	(400 x 28,92 €)/100 – 17,35 € = 98,33 €

  Exemples de calculs des remboursements en taux d'une mutuelle dentaire

  Des taux de couverture élevés sont souvent requis pour bien rembourser les dépassements d'honoraires, sans toutefois dépasser les frais réels payés par l'assuré.

  Certaines mutuelles remboursent en taux du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS). Dans ce cas, le remboursement par la mutuelle est calculé selon la même méthode précédente, sauf que le tarif de convention de la Sécurité sociale est remplacé par le PMSS de l'année en cours.

• Comprendre le remboursement en forfait par la mutuelle santé :

  Le remboursement en forfait signifie que la mutuelle intervient à hauteur du montant prévu dans son tableau de garanties. Cette prise en charge est calculée en soustrayant du coût réel des dépenses médicales le montant forfaitaire accordé.

  Par exemple, une mutuelle optique qui rembourse par un forfait de 250 € des lunettes coûtant 300 €, laisse à l'assuré le reste à charge suivant :

  Prix lunettes à verres simples	Prise en charge de la CPAM	Forfait de la mutuelle	Reste à charge de l'assuré
  300 €	0,09 €	250 €	300 - (0,09 + 250) = 49,91 €

  Exemple du calcul de remboursement en forfait des lunettes par une mutuelle optique

  Ce type de remboursement est parfois utilisé pour exprimer les couvertures des actes hors nomenclature de la Sécurité sociale (chambre particulière, consultations de psychologue, etc.). Dans ce cas, seul le forfait proposé par la mutuelle compte pour prendre en charge ces dépenses refusées par l'Assurance maladie.

  L'attribution du remboursement forfaitaire par la mutuelle varie selon le frais médical auquel il se réfère :

  • 1 fois tous les 2 ans comme pour la couverture des lunettes de classe B.
  • 1 fois par an comme pour rembourser la chirurgie réfractive.
  • 1 fois par semestre comme complément de remboursement de l'orthodontie.
  • 1 fois par acte comme pour les implants ou les séances de médecines douces.
• Comprendre les remboursements aux frais réels ou du 100% Santé par la mutuelle :

  Le remboursement au frais réels est le plus facile à comprendre ; la mutuelle rembourse intégralement certaines dépenses de santé.

  Dans ce cas, aucun calcul n'est nécessaire pour la compréhension de ce remboursement. Par exemple, une mutuelle qui rembourse au frais réels le forfait journalier hospitalier couvre entièrement ces frais dans la limite du nombre de jours prévus (15 jours, 30 jours, etc.).

  Il existe d'autres cas de remboursements aux frais réels comme ceux des lunettes, des prothèses dentaires et des appareils auditifs concernés par la loi du « 100% Santé ». Dans ces cas, pas de calcul à faire, la mutuelle prend en charge au complet le prix limite de vente de l'équipement du panier de soins du RAC 0.

Comprendre les remboursements des mutuelles : comment estimer sans simulateur les prises de sa complémentaire santé ?

Même sans simulateur de remboursement, l'assuré peut calculer rapidement la prise en charge qu'il va obtenir en suivant une méthode simple :

• connaitre le tarif pratiqué par le professionnel de santé : demander un devis écrit au professionnel de santé (chirurgien, dentiste, opticien, etc.).
• vérifier la couverture indiquée dans son contrat : examiner si la mutuelle rembourse par un taux de la BRSS, par un forfait en euros ou par une prise en charge aux frais réels.
• demander à sa mutuelle une estimation écrite : la majorité des mutuelles proposent gratuitement ce service. Ceci permet d'avoir l'information à la source et d'éviter toute mauvaise surprise.

Cette méthode, même sans simulateur, donne une vision claire et évite les erreurs d'interprétation des garanties, souvent confondues par les assurés.

Maintenant que vous avez compris les remboursements des mutuelles par des exemples de calculs, faites vos devis gratuits pour comparer leurs tableaux de garanties et trouver celle qui vous rembourse le mieux.

Comprendre les remboursements des mutuelles : explication de leurs fonctionnements pour tirer le meilleur profit de leurs prises en charge

La compréhension des remboursements des mutuelles et de leurs fonctionnements est essentielle pour profiter au maximum de leurs prises en charge et les obtenir dans les meilleurs délais.

Par exemple, pour tirer le meilleur profit des prises en charge de sa complémentaire santé, il est conseillé à l'assuré de :

• Consulter des médecins du secteur 1 : une mutuelle à 100 % peut couvrir efficacement les prix des consultations d'un généraliste ou d'un spécialiste du secteur 1 qui ne pratiquent pas des majorations tarifaires. En revanche, des garanties à partir de 200 % sont nécessaires pour rembourser les dépassements d'honoraires des praticiens du secteur 2.
• Respecter le parcours de soins : les visites faites hors filière de soins coordonnés sont moins bien remboursées. En effet, consulter un spécialiste sans passer par le médecin traitant, divise de moitié les prises en charge de la CPAM (30 % au lieu de 70 %). Ceci augmente la part du remboursement par la mutuelle hors parcours de soins.
• Utiliser sa carte Vitale et sa carte de mutuelle : le recours à ces dernières est primordial pour profiter de la télétransmission et du tiers-payant. Ainsi, l'assuré réduit les temps des prises en charge de la Sécurité sociale (par conséquent ceux de la mutuelle) et il est dispensé de l'avance des frais.
• Accepter les médicaments génériques : recourir aux produits substituables au lieu des princeps donne accès à de meilleurs remboursements des médicaments. En effet, ils sont moins chers et mieux pris en charge par la « Sécu » et les mutuelles. De plus, c'est l'une des conditions pour profiter du tiers payant en pharmacie, à moins que l'ordonnance médicale porte la mention « non-substituable ».
• Faire appel aux professionnels de santé partenaires : souvent, les mutuelles sont conventionnées avec des réseaux de soins auprès desquels leurs adhérents profitent de tarifs préférentiels et de soins moins chers.

Pour se faire rembourser le plus rapidement possible, l'assuré est conseillé de se munir de sa carte Vitale et de celle de sa mutuelle santé et de consulter un professionnel de santé lié au système de la télétransmission des feuilles de soins à la Sécurité sociale.

Cette dernière transmet alors automatiquement les décomptes de ses prises en charge à la mutuelle grâce au système NOEMIE. Dans le cas contraire, l'assuré doit procéder de la manière suivante pour obtenir les remboursements de sa mutuelle :

1. attendre la réception du relevé des prises en charge de l'Assurance maladie.
2. envoyer par lettre une demande de remboursement avec les décomptes de la Sécurité sociale et les factures des soins.

L'assuré procède de la même façon pour obtenir la prise en charge des frais médicaux non couverts par la CPAM. Toutefois, la demande de remboursement avec les factures des praticiens est à envoyer directement à sa mutuelle sans passer par la Sécurité sociale.

Il est aussi important de garder à l'esprit que les mutuelles peuvent imposer un délai de carence avant l'activation de certaines garanties. Ce temps d'attente est à éviter surtout lors du choix d'une mutuelle maternité en cours de grossesse ou d'une hospitalisation à effet immédiat, etc.