Comprendre les remboursements des mutuelles : exemples de leurs calculs et fonctionnements dans parcours de soins et en dehors

Comprendre les remboursements d'une mutuelle santé, passe par le calcul des prises en charge des différents frais de santé afin de juger de l'efficacité des garanties exprimées en taux, en forfaits ou en pourcentage du PMSS.

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Comprendre les remboursements de mutuelles

Ainsi, selon le type de garanties, il est nécessaire de calculer les remboursements de sa mutuelle santé en multipliant les pourcentages de couverture (100, 150, 200 %, etc.) par les tarifs de base de la Sécurité sociale (BRSS), en soustrayant les frais réels dépensés des forfaits prévus dans son tableau de prestations, etc.

« Mutuelle-pas-cher.fr » vous facilite la compréhension des remboursements des mutuelles santé à travers des exemples explicatifs de calculs de leurs prises en charge des tickets modérateurs et restes à charge.

Il vous propose de faire des devis comparatifs détaillés pour bien comprendre les tableaux des garanties et choisir une bonne mutuelle santé au meilleur rapport remboursement/prix.

Comprendre les remboursements des mutuelles : comment calculer les montants pris en charge par les couvertures complémentaires santé ?

Comprendre les remboursements des mutuelles santé nécessite de savoir interpréter la signification des garanties prévues dans leurs tableaux des prestations, comme expliqué dans les exemples de calculs suivants :

  • Comprendre le calcul des remboursements en taux par les mutuelles santé :

    Les mutuelles remboursent selon un pourcentage compris entre 100 et 500 % des tarifs de convention de la Sécurité sociale. Par exemple, dans le cas de la consultation d'un dentiste, le montant pris en charge par une mutuelle dentaire est calculé selon la formule suivante :

    (Taux de remboursement de la mutuelle x Tarif de base de la Sécurité sociale) - Prise en charge de la sécurité sociale = Montant remboursés par la mutuelle

    Cette méthode de calcul du remboursement par les mutuelles s'applique aux garanties exprimées en pourcentage de la BRSS, comme le montrent les exemples suivants :

    Tarif de base de la Sécurité sociale Prise en charge de la Sécurité sociale Taux de remboursement de la mutuelle Montants remboursés par la mutuelle
    19,28 € (19,28 * 70) /100 = 13,49 € - 1 € (participation forfaitaire de l'assuré) = 12,49 € 150 % (150 * 19,28 €)/100 - 12,49 € = 16,43 €
    200 % (200 * 19,28 €)/100 - 12,49 € = 26,07 €
    300 % (300 * 19,28 €)/100 - 12,49 € = 45,35 €
    400 % (400 * 19,28 €)/100 - 12,49 € = 64,63 €

    Exemples de calculs des remboursements en taux d'une mutuelle dentaire

    A travers cette explication, il est facile de comprendre que le remboursement des honoraires des dentistes par une mutuelle avec un taux à partir de 200 % suffit à couvrir les restes à charge des soins des dents.

    En revanche pour les prothèses dentaires haut de gamme, des pourcentages de remboursement plus élevés sont recommandés à moins d'opter pour une mutuelle « 100% Santé » qui réduisent à zéro le reste à charge de l'assuré s'il accepte de se faire poser des couronnes céramo-métalliques.

    Il est à noter que certaines mutuelles remboursent en taux du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS), fixé à 3 428 € pour 2020. Ce type de garanties s'applique à certains frais médicaux et le calcul des remboursements des mutuelles en PMSS varie d'une année à l'autre.

  • Comprendre le calcul des remboursements en forfaits par les mutuelles santé :

    Des montants plafonnés par an ou tous les 2 ans sont prévus pour couvrir des frais médicaux comme les lunettes, l'orthodontie, etc. Le calcul des remboursements forfaitaires se fait en soustrayant le coût réel des dépenses médicales du montant proposé par la couverture complémentaire santé.

    En pratique, pour l'achat de lunettes de classe « A » pour adultes qui coûtent 300 €, une mutuelle optique avec un forfait de 250 €, laisse à l'assuré le reste à charge suivant :

    Prix lunette à verres complexes Prise en charge de la Sécurité sociale Part de la mutuelle Reste à charge de l'assuré
    300 € 0,09 € 250 € 300 - (0,09 + 250) = 49,91 €

    Exemple du calcul de remboursement des lunettes par forfait d'une mutuelle optique

    L'assuré peut aussi avoir un reste à charge égal à zéro (RAC 0) grâce aux remboursements des mutuelles conformes à la loi « 100% Santé » à condition de choisir l'une des lunettes proposées dans un panier de soins restreint.

    Ce type de remboursement est aussi dédié aux actes hors nomenclature de la Sécurité sociale comme : la chambre particulière, le suivi du psychologue, les consultations de l'ostéopathe, etc. Dans ce cas, seul le forfait proposé par la formule santé compte pour couvrir ces dépenses.

  • Comprendre le calcul des remboursements aux frais réels par les mutuelles :

    Ce sont les prises en charge les plus faciles à comprendre et à calculer ; la mutuelle rembourse intégralement les dépenses de santé comme le forfait journalier d'hospitalisation dans la limite du nombre de jours prévus. Par exemple, une mutuelle hospitalisation peut intervenir comme suit pour un séjour en hôpital psychiatrique :

    Forfait journalier hospitalier Durée remboursable par la mutuelle Durée de séjour Part de la mutuelle
    15 € 15 jours 20 jours 15 * 15 = 225 €

    Exemple de calcul de remboursement aux frais réels d'une mutuelle hospitalisation

    Maintenant que vous avez compris les remboursements des mutuelles par des exemples de calculs, faites vos devis gratuits pour comparer leurs tableaux de garanties et trouver celle qui vous rembourse le mieux.

Comprendre les remboursements des mutuelles : comment obtenir les prises en charge des couvertures complémentaires santé ?

Une bonne compréhension du fonctionnement des remboursements des mutuelles est essentielle pour en tirer les meilleurs profits et faire en sorte qu'elles interviennent dans les plus brefs délais.

Par exemple, certaines offres santé imposent des délais de carence pour l'activation de leurs garanties. Il convient d'éviter ce temps d'attente surtout pour les personnes fragiles de santé ou lors de choisir une mutuelle maternité ou hospitalisation à effet immédiat.

De plus, les remboursements sont plus rapides quand l'assuré consulte un professionnel de santé lié au système de la télétransmission des feuilles de soins à la Sécurité sociale. Cette dernière transmet alors automatiquement les décomptes de ses prises en charge à la mutuelle grâce au système NOEMIE. Dans le cas contraire, l'assuré doit procéder de la manière suivant pour obtenir les remboursements de sa mutuelle :

  1. attendre la réception du relevé des prises en charge de l'assurance maladie
  2. envoyer par lettre une demande de remboursement avec les décomptes de la Sécurité sociale et les factures des soins.

L'assuré doit aussi procéder d'une façon similaire en cas de frais médicaux non pris en charge par l'assurance maladie. Toutefois, il envoie sa demande de remboursement avec les factures des praticiens directement à sa mutuelle sans passer par la sécurité sociale.

Une bonne compréhension du fonctionnement des remboursements par les mutuelles permet d'en respecter les conditions pour améliorer leurs interventions quand l'assuré :

  • Consulte des médecins du secteur 1 ou 2 : une mutuelle à 100 % peut couvrir efficacement les prix des consultations d'un généraliste ou d'un spécialiste du secteur 1 qui ne pratiquent pas des majorations tarifaires. En revanche, des garanties de l'ordre de 200 % sont nécessaires pour rembourser les dépassements d'honoraires des praticiens du secteur 2.
  • Respecte le parcours de soins : les visites faites hors filière de soins coordonnés sont moins bien remboursées. En effet, consulter un spécialiste sans passer par le médecin traitant, divise de moitié les prises en charge de l'assurance maladie ce qui augmente la part du remboursement par la mutuelle hors parcours de soins.
  • Utilise sa carte vitale : il est possible d'avoir les remboursements de sa mutuelle sans carte vitale. Toutefois, cette dernière reste primordiale pour profiter de la télétransmission. Ainsi, l'assuré réduit les temps des prises en charge de la Sécurité sociale. Quant à la carte de la mutuelle, ou carte de tiers-payant, elle rend inutile l'avance des frais de santé.
  • Fait appel aux professionnels de santé partenaires : souvent les mutuelles sont conventionnées avec des réseaux de soins auprès desquels leurs adhérents profitent de tarifs préférentiels et de soins moins chers.
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