Comprendre les remboursements des mutuelles : exemples de leurs calculs et fonctionnements suivant le parcours de soins ou en dehors

Comprendre les remboursements d'une mutuelle santé nécessite de connaitre la signification des garanties exprimées en taux de la BRSS, en forfaits ou en pourcentage du PMSS.

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Comprendre les remboursements de mutuelles

Ceci passe par le calcul des remboursements de la mutuelle en multipliant les pourcentages de couverture (100, 150, 200 %, etc.) par les tarifs de base de la Sécurité sociale (BRSS), en soustrayant les frais réels dépensés des forfaits correspondants, etc.

« Mutuelle-pas-cher.fr » vous facilite la compréhension des prises en charge des mutuelles santé à travers des exemples explicatifs de calculs de couvertures des tickets modérateurs et restes à charge.

Il vous propose de faire des devis comparatifs détaillés pour juger de l'efficacité des prestations présentés dans les tableaux de garanties et choisir une bonne mutuelle santé au meilleur rapport remboursement/prix.

Comprendre les remboursements des mutuelles : comment calculer les différentes prises en charge des couvertures complémentaires santé ?

La compréhension des remboursements par les mutuelles santé implique de calculer leurs prises en charge exactes des différents frais médicaux selon les garanties prévues dans leurs tableaux des prestations, comme expliqué dans les exemples suivants :

  • Comprendre le calcul des remboursements en taux par les mutuelles santé :

    Les mutuelles remboursent selon un pourcentage dans l'intervalle de 100 à 500 % des tarifs de convention de la Sécurité sociale. Ceci correspond à des prises en charge de 1 à 5 fois du tarif de référence (BRSS) et non des dépenses réelles calculées selon la formule suivante :

    (Taux de remboursement de la mutuelle x Tarif de base de la Sécurité sociale) - Prise en charge de la sécurité sociale = Montants remboursés par la mutuelle

    Cette méthode de calcul du remboursement par les mutuelles s'applique aux garanties exprimées en pourcentage de la BRSS, comme le montrent les exemples suivants de prises en charge des soins dentaires :

    Tarif de base de la Sécurité sociale Prise en charge de la Sécurité sociale Taux de remboursement de la mutuelle Montants remboursés par la mutuelle
    19,28 € (19,28 * 70) /100 = 13,49 € - 1 € (participation forfaitaire de l'assuré) = 12,49 € 150 % (150 * 19,28 €)/100 - 12,49 € = 16,43 €
    200 % (200 * 19,28 €)/100 - 12,49 € = 26,07 €
    300 % (300 * 19,28 €)/100 - 12,49 € = 45,35 €
    400 % (400 * 19,28 €)/100 - 12,49 € = 64,63 €

    Exemples de calculs des remboursements en taux d'une mutuelle dentaire

    Des remboursements en pourcentage allant de 100 à 200 % de la BRSS sont indiqués en cas de frais médicaux peu onéreux ou bien pris en charge par la Sécurité sociale comme les consultations, les soins dentaires, etc. En revanche pour les frais de santé coûteux comme les prothèses dentaires haut de gamme, des pourcentages de remboursement plus élevés sont plus recommandés.

    Il est à noter que certaines mutuelles remboursent en taux du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS). Dans ce cas, le calcul des remboursements des mutuelles se fait selon la même méthode précédente sauf qu'il faut remplacer le tarif de convention de la Sécurité sociale par le PMSS de l'année en cours.

  • Comprendre le calcul des remboursements en forfaits par les mutuelles santé :

    Des montants plafonnés par an ou tous les 2 ans sont prévus pour couvrir des frais médicaux comme les lunettes, l'orthodontie, etc. Le calcul des remboursements forfaitaires se fait en soustrayant le coût réel des dépenses médicales du montant proposé par la couverture complémentaire santé.
    En pratique, pour l'achat de lunettes d'adulte qui coûtent 300 €, une mutuelle optique avec un forfait de 250 €, laisse à l'assuré le reste à charge suivant :

    Prix lunette à verres complexes Prise en charge de la Sécurité sociale Part de la mutuelle Reste à charge de l'assuré
    300 € 0,09 € 250 € 300 - (0,09 + 250) = 49,91 €

    Exemple du calcul de remboursement des lunettes par forfait d'une mutuelle optique

    Ce type de remboursement est aussi dédié aux actes hors nomenclature de la Sécurité sociale comme : la chambre particulière, le suivi du psychologue, les consultations de l'ostéopathe, etc. Dans ce cas, seul le forfait proposé par la formule santé compte pour couvrir ces dépenses.

  • Comprendre le calcul des remboursements aux frais réels par les mutuelles :

    Ce sont les prises en charge les plus faciles à comprendre et à calculer ; la mutuelle rembourse intégralement les dépenses de santé comme le forfait journalier d'hospitalisation dans la limite du nombre de jours prévus. Par exemple, une mutuelle hospitalisation peut intervenir comme suit pour un séjour en hôpital psychiatrique :

    Forfait journalier hospitalier Durée remboursable par la mutuelle Durée de séjour Part de la mutuelle
    15 € 15 jours 20 jours 15 * 15 = 225 €

    Exemple de calcul de remboursement aux frais réels d'une mutuelle hospitalisation

    Il existe d'autres cas de remboursements au frais réels comme ceux des lunettes, prothèses dentaires et appareils auditifs concernés par à la loi « 100% Santé ». Dans ces cas, pas de calcul à faire, les mutuelles prennent en charge au complet les frais des équipements du panier de soins du RAC 0.

Maintenant que vous avez compris les remboursements des mutuelles par des exemples de calculs, faites vos devis gratuits pour comparer leurs tableaux de garanties et trouver celle qui vous rembourse le mieux.

Comprendre les remboursements des mutuelles : comment fonctionnent leurs prises en charge des complémentaires santé et comment en tirer le meilleur profit ?

Une bonne compréhension du fonctionnement des remboursements des mutuelles est essentielle pour en tirer les meilleurs profits et faire en sorte qu'elles interviennent dans les plus brefs délais.

Par exemple, certaines offres santé imposent des délais de carence pour l'activation de leurs garanties. Il convient d'éviter ce temps d'attente surtout pour les personnes fragiles de santé ou lors de choisir une mutuelle maternité ou hospitalisation à effet immédiat.

De plus, les remboursements sont plus rapides quand l'assuré consulte un professionnel de santé lié au système de la télétransmission des feuilles de soins à la Sécurité sociale. Cette dernière transmet alors automatiquement les décomptes de ses prises en charge à la mutuelle grâce au système NOEMIE. Dans le cas contraire, l'assuré doit procéder de la manière suivante pour obtenir les remboursements de sa mutuelle :

  1. attendre la réception du relevé des prises en charge de l'assurance maladie
  2. envoyer par lettre une demande de remboursement avec les décomptes de la Sécurité sociale et les factures des soins.

L'assuré procède de la même façon pour obtenir la prise en charge des frais médicaux non couverts par l'assurance maladie. Toutefois, la demande de remboursement avec les factures des praticiens est à envoyer directement à sa mutuelle sans passer par la Sécurité sociale.

Une bonne compréhension du fonctionnement des remboursements par les mutuelles permet de profiter au maximum de leurs interventions à condition de respecter certaines procédures :

  • Consulter des médecins du secteur 1 : une mutuelle à 100 % peut couvrir efficacement les prix des consultations d'un généraliste ou d'un spécialiste du secteur 1 qui ne pratiquent pas des majorations tarifaires. En revanche, des garanties à partir de 200 % sont nécessaires pour rembourser les dépassements d'honoraires des praticiens du secteur 2.
  • Respecter le parcours de soins : les visites faites hors filière de soins coordonnés sont moins bien remboursées. En effet, consulter un spécialiste sans passer par le médecin traitant, divise de moitié les prises en charge de la CPAM (30 % au lieu de 70 %). Ceci augmente la part du remboursement par la mutuelle hors parcours de soins.
  • Utiliser sa carte vitale et sa carte de mutuelle : le recours à ces dernières est primordial pour profiter de la télétransmission et du tiers-payant. Ainsi, l'assuré réduit les temps des prises en charge de la Sécurité sociale (Par conséquence ceux de la mutuelle) et il est dispensé de l'avance des frais.
  • Accepter les médicaments génériques : recourir aux produits substituables au lieu des princeps donne accès à de meilleurs remboursements des médicaments. En effet, ils sont moins chers et mieux pris en charge par la « Sécu » et les mutuelles. De plus, c'est l'une des conditions pour profiter du tiers payant en pharmacie à moins que l'ordonnance médicale porte la mention « non-substituable ».
  • Faire appel aux professionnels de santé partenaires : souvent, les mutuelles sont conventionnées avec des réseaux de soins auprès desquels leurs adhérents profitent de tarifs préférentiels et de soins moins chers.
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