Remboursement mutuelle hors parcours de soins : quelles prises en charge des frais de santé sans l’avis du médecin traitant ?

Les remboursements des frais de santé contractés hors parcours de soins par les mutuelles dépendent du niveau de garantie choisi par l'assuré (100 à 500 %) qui n’a pas déclaré de médecin traitant ou qui consulte un spécialiste sans passer par son médecin traitant ; ils sont à comparer sur « Mutuelle-pas-cher.fr ».

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Remboursement mutuelle hors parcours

Dans ce cas, choisir une mutuelle à la carte permet d'avoir à moindre prix des remboursements satisfaisants des frais médicaux hors parcours de soins coordonnés en restant libre de :

  • consulter le praticien qui vous arrange sans avoir à passer au préalable par votre médecin déclaré comme l'impose la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
  • consulter des médecins non adhérents à l'Option de Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM)
  • recourir au psychologue de son choix sans passer par le médecin traitant ou consulter un « Psy » dans un centre spécialisé comme l'impose la Sécurité sociale

Remboursement mutuelle hors parcours de soins : que proposent les compagnies en plus des prises en charge de la CPAM des frais médicaux ?

Les remboursements des consultations médicales effectuées hors parcours de soins par les mutuelles interviennent après les prises en charge de la Sécurité sociale. Ils permettent de compléter l’intervention de cette dernière et de compenser la baisse de ses prises en charge en cas d’examens hors coordination médicale.

En effet, en cas de dérogation à la filière de soins, les prises en charge par la Sécurité sociale des honoraires des médecins généralistes ou spécialistes sont divisées par 2,33 (30 % de la BRSS au lieu de 70 %). En conséquence, consulter un médecin généraliste ou spécialiste hors parcours de soins entraine une majoration du ticket modérateur.

En revanche, suivre le parcours de soins, permet d'économiser sur ses frais de santé par la réduction du ticket modérateur (montant laissé par la CPAM à la charge de l'assuré social) et de tirer le meilleur profit des garanties de sa mutuelle santé.

D'ailleurs, voici un exemple des variations des frais à prendre en charge par les mutuelles, selon que les consultations des médecins généralistes ou spécialistes (ORL, dermatologues, etc.) conventionnés du secteur (1) sont réalisées en respectant ou non, le parcours de soins coordonnés :

Restes à charge selon respect ou non parcours de soins

Exemples de restes à charge des consultations de médecins dans ou hors parcours de soins coordonnés

Toutefois, des remboursements à taux pleins sont possibles pour les rendez-vous chez les médecins dits en « accès direct autorisé » comme certains spécialistes ainsi que les généralistes consultés dans des cas précis :

  • Pédiatre
  • Obstétricien
  • Gynécologue
  • Ophtalmologue
  • Stomatologue
  • Psychiatre
  • Pédopsychiatrie
  • Médecin urgentiste

Liste de médecins spécialistes consultables directement (accès direct spécifique) et remboursés à taux plein par la Sécurité sociale

Dès lors, même une mutuelle santé pas chère avec des garanties basiques (100 %) suffit à rembourser les tarifs des visites médicales hors coordination sauf pour les dépassements d’honoraires. Dans ce cas, des mutuelles santé avec des taux de remboursement à partir de 200 % sont recommandées.

Ces dernières ont aussi l’avantage de proposer des forfaits spéciaux pour l’automédication. Leurs montants dépassent 120 €/an et sont dédiés aux remboursements des médicaments achetés sans ordonnance médicale du médecin traitant.

Réalisez vos devis personnalisés et trouvez la mutuelle santé la mieux adaptée à vos besoins et à vos habitudes de consultations ou de consommations médicales.

Remboursement des mutuelles hors parcours de soins : comment profiter de garanties à taux plein des consultations en urgence ou lors des vacances ?

Profiter de bons remboursements des consultations médicales réalisées hors parcours de soins nécessite une bonne compréhension des remboursements des mutuelles. En effet, il est nécessaire de pouvoir justifier ces dépenses médicales et se conformer aux cas où les recours aux médecins hors circuit de soins coordonnés sont considérés comme respectueuses des conditions de prise en charge à taux plein par la CPAM.

Ainsi, pour avoir les remboursements maximums par la mutuelle et la Sécurité sociale des rendez-vous médicaux réalisés hors parcours de soins classique, il suffit à l'assuré d’avoir déclaré au préalable son médecin traitant et de vérifier que le praticien sollicité a bien mentionné dans la feuille de soins que la visite est réalisée :

  • Dans le cadre de l'accès direct spécifique (1) : c'est le cas des médecins de première intention, autorisés à recevoir directement leurs patients (Ophtalmologue, Gynécologue, Stomatologue, etc.).
  • En urgence (2) : le médecin qui coche cette case certifie que l'état de santé du patient justifie une consultation d'urgence.
  • Hors de la zone de résidence habituelle (3) : en cas de déplacement ou lors de vacances.
  • Par un médecin remplaçant (4) : si le médecin traitant est indisponible, le patient peut consulter un autre praticien.

Remplir feuille de soins

Indications à cocher sur la feuille de soins selon le respect ou non du parcours de soins

Aucune majoration du ticket modérateur n’est appliquée dans ces cas ainsi que pour les consultations des psychiatres sans passer par son médecin traitant pour les assurés sociaux âgés de 16 à 25 ans. Ceci concerne aussi certains actes médicaux comme : l’IVG, Soins palliatifs, Soins réalisés dans le cadre d’une hospitalisation, biopsie, etc.

Si le patient choisi de ne pas consulter son médecin traitant avant de prendre rendez-vous chez un autre collègue, ce dernier doit cocher la case « Accès hors coordination (5) ». Dès lors, l'assuré est considéré comme étant "Hors Parcours de Soins" et, par conséquence, il est moins bien remboursé.

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