Remboursement mutuelle hors parcours de soins : quelles prises en charge des frais de santé engagés sans coordination avec le médecin traitant ?

Ce parcours consiste par définition aux étapes à suivre par le patient lors de ses soins médicaux à savoir déclarer un médecin traitant à la Sécurité sociale et lui confier la coordination de ses soins et de ses consultations auprès d'un confrère généraliste ou spécialiste.

Par définition, le parcours de soins désigne les étapes à suivre par le patient lors de ses soins médicaux, à savoir :

• déclarer un médecin traitant à la Sécurité sociale
• consulter ce médecin référent et lui confier la coordination des soins avant de solliciter tout autre praticien (généraliste, spécialiste, etc.), sauf dans les autorisés en accès direct spécifique.

Quant aux frais de santé considérés en dehors du parcours de soins coordonnés, ils correspondent à ceux entrepris par l'assuré social dans les 3 cas suivants :

• Frais de santé effectués sans avoir déclaré de médecin traitant à la Sécurité sociale.
• Consultation d'un généraliste ou d'un spécialiste en accès direct non-autorisé sans passer par son médecin déclaré à l'Assurance maladie, en dehors des motifs autorisés à déclarer dans la feuille de soins.
• Consultation d'un médecin spécialiste en accès spécifique sans avoir déclaré au préalable un médecin traitant à l'Assurance maladie ou en dehors des motifs et conditions de visites autorisées en accès direct.

En cas d'accès hors coordination, les restes à charge de l'assuré risquent de s'envoler à moins de choisir une mutuelle à la carte qui rembourse en intégralité les dépassements d'honoraires et le ticket modérateur sauf la pénalité qui résulte de la dérogation à la filiale de soins coordonnés.

Remboursement mutuelle hors parcours de soins : quelles sont les conséquences du non-respect de la filiale de soins coordonnés ?

Le non-respect du parcours de soins a comme conséquence une pénalité sur les prises en charge de la Sécurité sociale, qui dans ce cas sont calculées comme suit :

• 70 % de la BRSS – 10,60 €, en cas de recours à un médecin du secteur 1 ou adhérent à l'OPTAM
• 30 % de la BRSS au lieu de 70 %, en cas de recours à un médecin du secteur 2 non-adhérent à l'OPTAM.

De plus, dans certains cas, les tarifs de base de la Sécurité sociale (BRSS) sont réduits en cas de recours à certains spécialistes en dehors du parcours de soins coordonnés.

Ces différences de 40 % ou de 10,60 € ne sont pas couvertes par les mutuelles à contrat santé responsable qui considèrent que la Sécurité sociale a remboursé au patient le montant normal du ticket modérateur (frais restant à la charge de l'assuré une fois que la CPAM a remboursé sa part). Toutefois, ces complémentaires santé peuvent rembourser l'intégralité des dépassements d'honoraires des praticiens.

Aussi divers actes médicaux effectués hors parcours de soins ne sont pas remboursés comme c'est le cas pour l'achat de médicaments sans ordonnance, à moins de disposer d'une mutuelle santé qui propose un forfait spécial « Automédication ».

Ainsi, choisir une bonne mutuelle santé sur « Mutuelle-pas-cher.fr » permet d'avoir à moindre prix des remboursements satisfaisants des frais médicaux hors parcours de soins coordonnés en restant libre de :

• consulter le praticien qui vous arrange sans avoir à passer au préalable par votre médecin déclaré comme l'impose la caisse primaire d'Assurance-maladie (CPAM) et bénéficier des mêmes remboursements des dépassements d'honoraires
• consulter des médecins non-adhérents à l'Option de Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM)
• recourir au psychologue de votre choix sans passer par le médecin traitant ou consulter un « Psy » dans un centre spécialisé ou un praticien conventionné comme l'impose la Sécurité sociale

Faites vos Devis pour trouver une mutuelle à contrat santé non-responsable capable de rembourser au complet le ticket modérateur et les dépassements d'honoraires.

Remboursement mutuelle hors parcours de soins : à combien complète-t-elle la prise en charge de la CPAM d'une consultation de généraliste ou de spécialiste en dehors de la filiale de soins coordonnés ?

Le remboursement des consultations hors parcours de soins par la mutuelle santé couvre jusqu'à 500 % de la BRSS les dépassements d'honoraires des médecins sans compenser les pénalités sur les prises en charge du ticket modérateur par la Sécurité sociale en cas d'examens hors coordination médicale.

D'ailleurs, voici des exemples des restes à la charge de la mutuelle santé et de l'assuré selon qu'il consulte un médecin en respectant ou non le parcours de soin coordonné :

Exemples de restes à charge des consultations de médecins avec ou sans respect du parcours de soins coordonnés

Selon ce tableau, en cas de dérogation à la filière de soins, les remboursements des honoraires de médecins par la Sécurité sociale sont divisés par 2,33 (30 % de la BRSS au lieu de 70 %) ou par 2,87 (en cas de déduction de 10,60 €). Par conséquent, consulter un médecin généraliste ou spécialiste hors coordination entraîne une hausse des frais entièrement à la charge de l'assuré.

En revanche, suivre le parcours de soins, permet d'économiser sur ses frais de santé en bénéficiant du remboursement maximal de la CPAM et en tirant le meilleur profit des garanties de sa mutuelle santé.

Quels spécialistes est-il possible de consulter sans passer par le médecin traitant tout en respectant le parcours de soins coordonnés ?

L'assuré qui a déclaré son médecin traitant à la Sécurité sociale peut se faire rembourser à taux pleins les consultations autorisées en « accès direct spécifique » comme des spécialistes suivants :

Liste de médecins spécialistes consultables directement (accès direct spécifique) et remboursés à taux plein par la Sécurité sociale

Il est à noter que dans le cadre du parcours de soins coordonnés, il est possible de consulter directement ces spécialistes uniquement pour certains actes spécifiques.

Il existe aussi des cas où l'assuré peut consulter d'autres médecins sans l'avis préalable de son médecin traitant :

• consultations faites en urgence, ou lorsque le médecin traitant est absent ou en cas d'éloignement du domicile (lors de vacances, de voyage à l'étranger ou d'un déplacement professionnel).
• consultations pour un enfant de moins de 16 ans. En effet, à la différence des adultes, les enfants sont dispensés de suivre ce circuit spécifique jusqu'à l'âge de 16 ans. Une fois atteint cet âge, les parents doivent déclarer au nom de l'enfant quel médecin deviendra son docteur référent afin que les soins de leurs ayants droit soient considérés conformes au parcours de soins coordonnés.
• consultations liées à une ALD exonérante. En effet, le patient en affection longue durée peut consulter sans passer au préalable par son médecin traitant le médecin correspondant inscrit au protocole de soins (Formulaire établi par le médecin traitant en concertation avec les médecins correspondants pour spécifier les traitements nécessaires aux traitements de l'ALD du patient).

Dès lors, même une mutuelle santé pas chère avec des garanties basiques (100 %) suffit à rembourser les tarifs des visites médicales hors coordination sauf pour les dépassements d'honoraires. Dans ce cas, une mutuelle santé avec des taux de remboursement à partir de 200 % est plus recommandée.

Ces dernières ont aussi l'avantage de proposer des forfaits jusqu'à 120 €/an pour rembourser les médicaments achetés sans ordonnance médicale du médecin traitant (automédication).

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Remboursement des mutuelles hors parcours de soins : comment bien remplir votre feuille de soins pour profiter d'une couverture à taux plein des consultations en urgence, lors de vacances ou en accès direct spécifique ?

Le remboursement des consultations hors parcours de soins requiert de bien comprendre les remboursements des mutuelles pour pouvoir justifier ces dépenses médicales conformément aux cas où les recours aux médecins hors circuit de soins coordonnés sont considérés comme respectueux des conditions de prise en charge à taux plein par la CPAM.

Pour bénéficier des remboursements maximums par la mutuelle et la Sécurité sociale des rendez-vous médicaux réalisés hors parcours de soins classique, il est nécessaire que l'assuré ait préalablement déclaré son médecin traitant. Cette désignation est à faire à travers le formulaire de déclaration, disponible sur le site Ameli.fr ou fourni par le médecin traitant, et de l'envoyer à l'adresse indiquée.

Ensuite, l'assuré est tenu de vérifier que le praticien consulté a bien mentionné dans la feuille de soins que la visite est réalisée :

• Dans le cadre de l'accès direct spécifique (1) : c'est le cas des pédiatres et des médecins de première intention, autorisés à recevoir directement leurs patients (Ophtalmologue, Gynécologue, Stomatologue, etc.).
• En urgence (2) : le médecin qui coche cette case certifie que l'état de santé du patient justifie une consultation d'urgence.
• Hors de la zone de résidence habituelle (3) : en cas de déplacement ou lors de vacances.
• Par un médecin remplaçant (4) : si le médecin traitant est indisponible, le patient peut consulter un autre praticien.

Indications à cocher sur la feuille de soins selon le respect ou non du parcours de soins

Aucune majoration du ticket modérateur n'est appliquée dans ces cas, ainsi que pour certains actes médicaux comme :

• la médecine préventive : dépistage du cancer du sein, dépistage de glaucome, etc.
• l'interruption volontaire de grossesse : IVG médicamenteuse, etc.
• les soins palliatifs.
• les soins réalisés dans le cadre d'une hospitalisation et les actes d'anatomo-pathologistes (biopsie ou ponction), etc.

Si le patient choisi de ne pas consulter son médecin traitant avant de prendre rendez-vous chez un autre collègue, ce dernier doit cocher la case « Accès hors coordination (5) ». Dès lors, l'assuré est considéré comme étant "Hors Parcours de Soins" et, par conséquence, il est moins bien remboursé.