Remboursement des médicaments : que prend réellement en charge la mutuelle santé pour vos achats en pharmacie ?

Ainsi, les mutuelles qui remboursent le mieux les frais de pharmacie limitent le reste à charge de l'assuré à la seule franchise médicale de 1 €/boîte de médicament acheté en officine sur ordonnance d'un médecin, d'une sage-femme, d'un chirurgien-dentiste, etc.

Ces mutuelles à comparer sur « Mutuelle-pas-cher.fr » font aussi bénéficier du tiers payant qui évite l'avance de frais sur l'achat des médicaments génériques ou princeps et remboursent également l'homéopathie, la phytothérapie, certains vaccins non pris en charge par l'Assurance maladie, etc.

Remboursement médicaments : quelles prises en charge par les mutuelles santé pour les frais de pharmacie ?

Le remboursement des médicaments par les mutuelles sur mesure atteint 100 % du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) qui correspond au prix de vente du produit générique le moins cher équivalent en termes d'efficacité à celui prescrit par le médecin.

Ce remboursement exclut la participation forfaitaire et inclut les différentes prises par la Sécurité sociale.

Quels sont les taux de remboursement des médicaments par les mutuelles et la Sécurité sociale selon leurs SMR (ex-vignette) ?

Les remboursements des médicaments par les meilleures mutuelles complètent à 100 % les prises en charge par l'Assurance maladie, qui se font en taux variables selon le service médical rendu (SMR) du produit pharmaceutique :

Taux de remboursement des médicaments par la Sécurité Sociale selon leurs SMR

Autrefois identifié par la couleur de la vignette blanche, le SMR d'un médicament est désormais déterminé par le code PH suivi d'un chiffre (PH1, PH2, PH4 et PH7). Ces niveaux de remboursement sont déterminés par la Haute Autorité de Santé (HAS) après évaluation du service médical rendu par chaque médicament.

Il est à noter qu'en cas d'ALD, l'Assurance maladie rembourse les médicaments à 100 %. Par exemple, le taux de remboursement d'un médicament contre Alzheimer passe de 65 % à 100 % si son utilisation est directement liée aux traitements de cette affection de longue durée (ALD exonérante).

Que remboursent les mutuelles pour les médicaments déremboursés ou non pris en charge par la Sécurité sociale ?

Les mutuelles pour pharmacie remboursent par des forfaits annuels jusqu'à 250 €/an les préparations officinales non prises en charge par la Sécurité sociale, comme :

• L'homéopathie, les vaccins non obligatoires, la phytothérapie, les produits de sevrage tabagique, etc.
• Les médicaments déremboursés par la CPAM comme : Mucogyne gel, Maxilase 200, Bronxhokod adulte, etc.
• Les pilules contraceptives de 3^ème et 4^ème génération.
• Les compléments alimentaires qui ne figurent pas sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR).

Les médicaments achetés sans ordonnance sont-ils remboursés ?

La plupart des médicaments achetés sans prescription médicale ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Toutefois, certaines mutuelles santé prévoient un forfait annuel permettant de rembourser les médicaments achetés sans ordonnance (automédication), notamment pour les antalgiques, les traitements contre les troubles digestifs ou certains produits de prévention.

Un comparatif des mutuelles spécialisées en pharmacie permet d'identifier plus facilement l'offre santé qui rembourse le mieux vos médicaments, les dispositifs médicaux achetés en pharmacie (pansement, compresses, etc.) et même certaines préparations non prises en charge par la CPAM.

Remboursement médicaments princeps ou génériques : comment calculer la prise en charge par la mutuelle et la CPAM des produits achetés sur ordonnance ?

Les remboursements d'un médicament princeps substituable et d'un autre générique par la Sécurité sociale se calculent en multipliant le taux de couverture correspondant par le tarif de vente du médicament générique le moins cher (TFR). La mutuelle intervient ensuite pour compléter cette somme selon les garanties, comme dans l'exemple suivant :

Exemples de remboursement de médicaments princeps et génériques

Les meilleures mutuelles pharmacie limitent généralement le reste à charge à la franchise médicale de 1 € par boîte de médicament, sauf lorsque le prix du médicament dépasse le tarif de remboursement retenu par la Sécurité sociale.

Bien que l'écart entre le prix de vente d'un produit princeps et le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) reste à la charge de l'assuré, une bonne mutuelle santé réduit considérablement la facture du pharmacien, surtout si l'ordonnance contient plusieurs prescriptions.

En cas de médicament non substituable par un autre générique, la Sécurité sociale rembourse sur la base du prix du médicament prescrit. Le reste à charge peut être pris en charge par votre mutuelle, selon les garanties du contrat santé.

Quant aux produits pharmaceutiques et aux médicaments hors nomenclature de la CPAM, ils ne sont pas remboursés par cette dernière même s'ils sont prescrits par un professionnel de santé reconnu par l'Assurance maladie. Dans ce cas, seuls les forfaits des mutuelles peuvent rembourser ces produits d'officine.

Une simulation de devis comparatifs permet d'estimer rapidement le niveau de remboursement dont vous pourriez bénéficier selon vos habitudes d'achat en pharmacie.

Remboursement des médicaments : comment maximiser les prises en charge de la mutuelle et de la CPAM et l'obtenir dans les meilleurs délais ?

Optimiser le remboursement des médicaments par la mutuelle santé et l'Assurance maladie est possible en appliquant les recommandations suivantes :

• Privilégier les produits génériques qui sont moins chers que les princeps et mieux remboursés par la CPAM que les médicaments d'origine. De plus, en cas de refus du médicament générique, la délivrance du princeps ne donne pas droit à la dispense d'avance des frais.
• Acheter des médicaments uniquement sur l'ordonnance d'un médecin ou d'un professionnel de santé habilité à délivrer une prescription médicale.
• Acheter les médicaments prescrits par les médecins exclusivement en pharmacie. C'est la condition pour que la Sécurité sociale prenne en charge vos achats. Cela permet aussi d'obtenir une facture nécessaire au remboursement par la mutuelle des produits refusés par la CPAM.
• Vérifier avant l'achat si votre médicament est remboursé. Il est possible de vérifier le niveau exact de remboursement via son code CIP indiqué sur la boîte ou sur l'ordonnance. Le pharmacien peut également vous indiquer immédiatement si le produit est remboursé par la Sécurité sociale, soumis à un tarif forfaitaire de responsabilité ou uniquement pris en charge par votre mutuelle via un forfait pharmacie.
• Présenter sa carte Vitale aux pharmaciens pour profiter du tiers payant et avoir les prises en charge maximales par la Sécurité sociale et la mutuelle. Ceci permet aussi de profiter de la télétransmission automatique de la feuille de soins, ce qui réduit les délais avant l'obtention des prises en charge de l'assurance maladie et, par conséquent, ceux de la mutuelle.

Aussi, le fait de regrouper plusieurs prescriptions sur une même ordonnance peut optimiser les remboursements des médicaments. En effet, certaines mutuelles appliquent un plafond de remboursement par acte ou par feuille de soins, plutôt que par boîte de médicament.

Ainsi, en regroupant les prescriptions, dans la mesure du possible, les produits pharmaceutiques sont mieux pris en charge. Cette stratégie est particulièrement utile pour les patients qui consomment des traitements de fond ou plusieurs médicaments liés à une même affection.

Quant aux produits achetés sans l'ordonnance médicale ou non pris en charge par la Sécurité sociale, il est nécessaire d'envoyer à sa mutuelle une demande de remboursement avec la facture du pharmacien. Il en est de même pour les médicaments achetés à l'étranger.

Pourquoi deux assurés peuvent-ils être remboursés différemment pour le même médicament ?

Deux personnes achetant exactement le même médicament peuvent obtenir des remboursements différents. Cette situation s'explique notamment par l'existence ou non d'une ALD, la présence d'une mention « non substituable » sur l'ordonnance ou encore les garanties prévues par leur mutuelle santé. Comparer ces éléments permet souvent de réduire fortement son reste à charge annuel en pharmacie.

Comparer plusieurs devis gratuits reste le moyen le plus efficace pour trouver une mutuelle offrant à la fois de bons remboursements pharmacie et un tarif compétitif.

Remboursement médicaments : à qui recommander une mutuelle santé avec des prises en charge renforcées des frais de pharmacie ?

Prévoir de bons remboursements des médicaments dans sa mutuelle santé est particulièrement recommandé aux :

• personnes atteintes d'une maladie chronique (hors ALD) qui ont besoin d'un traitement médicamenteux au long cours ou des soins nécessitent des médicaments coûteux.
• assurés qui veulent bénéficier d'un remboursement à taux plein indépendamment du SMR du médicament (PH2, PH4 ou PH7).
• familles, puisque les frais pharmaceutiques représentent 20 % de leur budget santé. D'ailleurs, les meilleures mutuelles familiales remboursent bien à la fois les prescriptions, certains accessoires de puériculture et des produits comme le lait pour bébé souffrant d'APLV (allergie aux protéines de lait de vache).
• adeptes de l'homéopathie et de la phytothérapie et autres préparations non remboursées par la Sécurité sociale comme certains médicaments contre l'obésité.
• personnes qui veulent bénéficier de vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale, comme ceux recommandés pour voyager dans certains pays.
• femmes qui cherchent des mutuelles santé avec de bons remboursements de la contraception par les pilules de dernière génération.
• personnes qui ont recours fréquemment à l'automédication. C'est notamment le cas des assurés de moins de 35 ans qui consomment souvent des médicaments sans ordonnances préalables.

D'après ce graphique, les personnes qui recourent le plus à l'automédication sont âgées de 20 à 49 ans. Cette tendance se confirme jusqu'à 50 ans. C'est l'âge à partir duquel les assurés sociaux réduisent leurs achats en pharmacie sans ordonnance.